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 　  寄生蟲病種類繁多，對于蠕蟲或原生動物引起的腸道寄生蟲感染，若不能正確識別和治療，其發(fā)病率和死亡率會增高。雖然這些疾病通常被認(rèn)為是發(fā)展中國家才有的疾病，但隨著全球旅游和移民的增加，發(fā)達(dá)國家的寄生蟲感染病例數(shù)也有不斷增加的趨勢。

　　近期，Medscape 醫(yī)學(xué)網(wǎng)站對常見的幾種腸道寄生蟲感染進(jìn)行了介紹，旨在提高醫(yī)務(wù)人員對常見腸道寄生蟲的特性、生活史、診斷和治療的認(rèn)識。

圖 1. 鉤蟲粘附在腸粘膜上

　　蠕蟲

　　1. 絳蟲

　　絳蟲屬于扁形動物門的絳蟲綱，包括裂頭絳蟲、膜殼絳蟲、復(fù)孔絳蟲、棘球絳蟲和迭宮絳蟲。絳蟲體長，大多分節(jié)。成年絳蟲無消化道，通過皮層吸取營養(yǎng)。成蟲有頭（稱為頭節(jié)）、頸以及分節(jié)的軀體，雌雄同體。

　　絳蟲的生活史中需要 1-2 個(gè)中間宿主。通常，蟲卵從宿主排放到環(huán)境中，然后被中間宿主攝取。蟲卵在中間宿主中孵化，然后幼蟲進(jìn)入宿主組織并成為包囊。主要宿主通過食用中間宿主的肉攝入包囊。

圖 2. 棘球絳蟲的生活史

　　棘球絳蟲的生活史如圖 2 所示。人類是絳蟲、裂頭絳蟲和膜殼絳蟲的主要宿主，但他們也可能是棘球絳蟲和迭宮絳蟲的中間宿主。典型的感染途徑為糞-口傳播或者食用了被污染的、未煮熟的肉類。

　　大多數(shù)絳蟲感染最常見的癥狀為腹痛、厭食、體重下降和萎靡。裂頭絳蟲吸收大部分的維生素 B12，導(dǎo)致宿主出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞貧血。豬肉絳蟲可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生囊尾蚴，從而導(dǎo)致腦囊蟲病并誘發(fā)癲癇。

圖 3. 細(xì)粒棘球絳蟲

　　細(xì)粒棘球絳蟲可隨時(shí)間推移緩慢寄生于棘球蚴囊，最終對受累器官產(chǎn)生巨大影響。受累器官病變呈蜂窩式改變，可能直到感染 5-15 年后才出現(xiàn)癥狀。囊體破裂可引起發(fā)熱、瘙癢、蕁麻疹、嗜酸粒細(xì)胞增多和過敏反應(yīng)。累及肝臟并有癥狀的患者如果不治療其死亡率可超過 2%-4%；泡狀棘球蚴病如果不治療，10-15 年后估計(jì)其死亡率可超過 90%。

　　絳蟲感染可通過收集 2 至 3 份糞便樣本檢查蟲卵和寄生蟲來診斷。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、免疫印跡和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）可能有助于明確診斷；其敏感性和特異性根據(jù)所涉及的絳蟲種屬有差異。

圖 4. 顱中窩左側(cè)有一囊性病變，符合腦囊蟲病影像學(xué)診斷

　　影像學(xué)檢查通常用于評估腦囊蟲病（CT/MRI）和棘球蚴囊腫（CT/MRI/超聲檢查）。MRI T2 加權(quán)像提示顱中窩左側(cè)有一個(gè)囊性病變，符合腦囊蟲病影像學(xué)診斷。

　　大部分絳蟲感染的治療包括驅(qū)蟲治療，例如吡喹酮、氯硝柳胺和阿苯達(dá)唑。手術(shù)治療通常是局部感染癥狀患者的選擇，包括手術(shù)切除和吸引。

　　2. 蟯蟲

圖 5. 肛周蟯蟲

　　蟯蟲（人類蟯蟲）是美國最常見的腸道寄生蟲。蟯蟲寄生于小腸，但是妊娠雌蟲可移行至肛門，并在肛周皮膚皺褶處產(chǎn)卵，尤其是在夜間（圖 5）。孵化的幼蟲會移行回肛門和小腸下端，引起逆向感染。蟲卵可被排放至空氣或污染物表面，然后被宿主吞食。

　　大部分感染患者無癥狀。最常見的癥狀是肛門瘙癢。但是，要注意的是蟯蟲感染也是兒童闌尾炎一個(gè)不常見的誘因，全球發(fā)病率為 0.2%-41.8%。

　　通過顯微鏡下觀察肛周拭子獲得的蟲卵和雌性蟯蟲（理想的采樣時(shí)間是早晨）可診斷蟯蟲病。治療包括整個(gè)家庭服用驅(qū)蟲藥（甲苯咪唑、雙羥萘酸噻嘧啶或阿苯達(dá)唑），同時(shí)清潔所有的衣服和被褥。

　　3. 蛔蟲

　　蛔蟲是全球最常見的蠕蟲感染。人蛔蟲是感染人類的最大的蛔蟲屬，可長達(dá) 35 cm，在小腸中的生存可長達(dá) 2 年。其生活史復(fù)雜，可累及多種人類器官（圖 6）。

圖 6. 蛔蟲的生活史

　　雌蟲由附近的雄蟲受精，每天產(chǎn)卵約 20 萬個(gè)。已受精的蟲卵在土壤中可存活多達(dá) 17 個(gè)月，通過被宿主吞食引起感染，然后在宿主小腸中孵化。第二期幼蟲透過小腸壁，并通過門脈系統(tǒng)移行至肝臟和肺。幼蟲可被咳出，然后被吞食進(jìn)消化道，并在消化道中發(fā)育為成蟲。

　　成蟲以消化的產(chǎn)物為食，從而導(dǎo)致兒童缺乏蛋白質(zhì)、卡路里或維生素 A，出現(xiàn)營養(yǎng)不良。由于蛔蟲在宿主體內(nèi)并不繁殖，因此感染局限于 2 年內(nèi)，除非出現(xiàn)再次感染。

　　雖然大部分感染個(gè)體無癥狀，但患者仍可能出現(xiàn)生長遲緩、蛔蟲性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞增多、腸道或胰管梗阻，以及肝膽管損傷。蛔蟲的診斷主要是通過查找糞便蟲卵和寄生蟲。腹部 X 線檢查可能發(fā)現(xiàn)腸梗阻征象，超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)單蟲或扭曲成團(tuán)的成蟲。

圖 7.400×倍放大鏡下未染色的未受精蛔蟲卵

　　阿苯達(dá)唑、甲苯咪唑或伊維菌素單藥治療通常可有效根除蛔蟲。急性肺炎期間不建議進(jìn)行驅(qū)蟲治療，不僅是因?yàn)榛紫x性肺炎是自限性疾病，同時(shí)也因?yàn)橛紫x死亡時(shí)出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可用于診斷和治療膽管系統(tǒng)感染。

　　大部分成蟲會自發(fā)性地從小腸和膽道系統(tǒng)移行，但是難治性病例可能需要手術(shù)治療。預(yù)防性服藥可作為短程治療，但是必須改善水源、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生以持久預(yù)防再次感染。

　　4. 鉤蟲

　　人類鉤蟲，主要是十二指腸鉤蟲和美洲鉤蟲，全球約有 5.76-7.40 億人感染。鉤蟲是蠕蟲感染第 2 位最常見誘因（第 1 位是蛔蟲）。

圖 8. 鉤蟲生活史

　　在被人類糞便污染的土壤中，鉤蟲能迅速穿透皮膚進(jìn)入人體。在鉤蟲穿透皮膚的位置出現(xiàn)「鉤蟲癢」（局部皮膚癥狀包括嚴(yán)重的過敏性發(fā)癢）是很常見的。幼蟲鉆入微靜脈，并隨血流至肺部，穿透毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡，引起無癥狀性肺泡炎合并嗜酸性粒細(xì)胞增多。咳嗽和吞咽將幼蟲轉(zhuǎn)運(yùn)至腸道，然后幼蟲發(fā)育為成蟲。成蟲以粘膜毛細(xì)血管的血液為食。

　　在初次感染大約 5 周后，雌蟲每天生產(chǎn)成千上萬的蟲卵進(jìn)入土壤中。如果沒有出現(xiàn)重復(fù)暴露感染，成蟲死亡后感染會消失。板口線蟲的生活周期為 3-10 年，鉤蟲為 1-3 年。

　　患者可出現(xiàn)腹瀉、腹部隱痛、絞痛或者惡心。通過檢查糞便蟲卵和寄生蟲可以明確診斷。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血和嗜酸性粒細(xì)胞增多。補(bǔ)鐵治療可治療貧血，阿苯達(dá)唑或甲苯咪唑單藥治療，或者每天服用一次雙羥萘酸噻嘧啶、連服 3 天，均可有效清除感染。

　　5. 腸吸蟲

　　腸吸蟲屬于吸蟲綱，為雌雄同體，蟲體扁平，體長從幾毫米至幾厘米不等。最常感染人類的腸吸蟲屬為布氏姜片蟲（圖 9）、異形吸蟲、橫川后殖吸蟲和棘口吸蟲屬，其中布氏姜片蟲為蟲體最大、最常見的人類腸吸蟲。

圖 9. 左圖為 500 倍放大鏡下未染色的布氏姜片蟲卵，右圖為布氏姜片蟲成蟲

　　每一種腸吸蟲屬的生活史都非常復(fù)雜，涉及多個(gè)中間宿主，如螺、魚、蝌蚪或蔬菜。人類主要是通過攝入生的或未煮熟的中間宿主而感染。發(fā)育中的幼蟲會粘附至小腸壁，然后經(jīng)過數(shù)月發(fā)育為成蟲。成蟲會引起吸附位置組織炎癥、潰瘍和粘液分泌。

　　大部分感染的患者無癥狀，但是一部分患者會出現(xiàn)稀便、體重下降、萎靡和非特異性腹痛。嚴(yán)重感染患者可能會腹瀉和便秘交替出現(xiàn)，面部、腹壁及下肢水腫，厭食，惡心和嘔吐。

　　通過糞便檢查蟲卵和寄生蟲可明確診斷。三次劑量的吡喹酮治療超過 1 天可充分清除感染。

　　6. 微孢子蟲

　　微孢子蟲為專性細(xì)胞內(nèi)生長的產(chǎn)孢子寄生蟲。微孢子門有超過 1200 種屬，大部分可引起人類感染。最重要的兩種為腦炎微孢子蟲屬和腸道微孢子蟲屬。大部分感染患者合并 HIV 或其他免疫抑制疾病，包括器官移植患者、糖尿病患者、兒童和老年人。

　　微孢子蟲病通過人-人或者水源傳播攝入或吸入微孢子蟲孢子而感染。孢子會伸出極管并注入感染性孢原質(zhì)進(jìn)入宿主。孢子在細(xì)胞內(nèi)通過二分裂法成倍繁殖，并最終破壞細(xì)胞，釋放更多的孢子（圖 10）。

　　腸道微孢子蟲病患者可能會出現(xiàn)慢性非血性腹瀉、體重下降、腹痛、惡心、嘔吐和營養(yǎng)不良。通過孢子傳播，也可能出現(xiàn)膽囊炎、腎衰竭以及肌肉、腦部及呼吸道感染。

圖 10. 腦炎微孢子蟲孢子從一真核細(xì)胞中破裂出來的電子顯微鏡圖像

　　通過顯微鏡檢查糞便可診斷微孢子蟲，但是這并不能區(qū)分感染的微孢子蟲種類。細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查可能有助于診斷。此外，免疫熒光試驗(yàn)（IFA）和 PCR 也可使用。阿苯達(dá)唑治療 2-4 周對大部分眼部、腸道和散播性微孢子蟲有效。

　　原生動物

　　1. 結(jié)腸小袋蟲

　　小袋蟲病是由原生動物結(jié)腸小袋纖毛蟲引起的腸道感染（圖 11）。其主要宿主是豬，因此，養(yǎng)豬戶或豬副產(chǎn)品商戶感染風(fēng)險(xiǎn)高。

圖 11. 結(jié)腸小袋蟲

　　人類通過攝入受污染的食物或水而感染具有感染性的包囊，然后結(jié)腸小袋蟲原生動物移行至大腸、盲腸和回腸末端。然后，在那里發(fā)育成滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體通過消耗細(xì)菌進(jìn)行二分裂法復(fù)制并結(jié)合。滋養(yǎng)體主要寄生在腸腔內(nèi)，但可能穿透粘膜引起潰瘍。

　　雖然大部分免疫力正常的患者無癥狀，但患者可出現(xiàn)粘液樣血便、惡心、嘔吐、腹痛、厭食、體重下降、發(fā)熱、結(jié)腸炎和脫水。

　　通過糞便標(biāo)本濕涂片可明確診斷（1000×倍放大）。滋養(yǎng)體體積大、全身覆蓋纖毛，有螺旋形運(yùn)動，通過這些特征可識別出滋養(yǎng)體。治療包括補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，給予四環(huán)素、甲硝唑或雙碘喹啉治療。目前暫無大規(guī)模的抗生素耐藥報(bào)道。

　　2. 脆弱雙核阿米巴

　　脆弱雙核阿米巴是無鞭毛原生動物（圖 12），引起大腸感染。通常認(rèn)為其傳播途徑為人-人糞口傳播或者共同感染蟯蟲蟲卵（人類蟯蟲）。但是，脆弱雙核阿米巴的生活史尚未完全清楚。

圖 12. 脆弱雙核阿米巴

　　滋養(yǎng)體感染大腸的粘膜陷窩細(xì)胞，引起嗜酸性炎癥反應(yīng)。腹痛和非血性腹瀉是最常見的癥狀，但也可出現(xiàn)厭食、體重下降、惡心、嘔吐、腸胃脹氣、頭痛、發(fā)熱、萎靡和疲乏等癥狀。

　　診斷主要是通過顯微鏡觀察持久染色的新鮮糞便涂片（三色），可發(fā)現(xiàn)特征性的多達(dá)四核的多形性滋養(yǎng)體（常見的為兩核），這是其染色質(zhì)粒聚集成團(tuán)所特有。治療主要是驅(qū)蟲治療，例如雙碘喹啉（首選藥物）、甲硝唑、四環(huán)素或巴龍霉素。

　　3. 賈第蟲

　　賈第蟲病是世界流行的一個(gè)主要腹瀉性疾病。在美國，賈第蟲病是最常診斷的腸道寄生蟲疾病。賈第蟲病通常是由賈第鞭毛蟲引起。感染途徑主要為：通過攝入受污染水源里的賈第蟲包囊，隨后包囊在小腸上部脫囊、繁殖和克隆。包囊在冰水中 2-3 月仍有活力，10-25 個(gè)包囊即可引起感染。確切的病理生理學(xué)機(jī)制尚未清楚。

　　大部分感染是無癥狀的，無癥狀帶蟲者也很常見。個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生差所致的人傳人是感染的主要途徑。有癥狀的感染患者可出現(xiàn)突發(fā)性腹瀉、水樣腹瀉、腹部絞痛、嘔吐、發(fā)熱、萎靡、厭食、乳糖不耐受和體重下降。癥狀可持續(xù)長達(dá) 3 周，50% 以上的患者體重平均下降 10 磅。體格檢查無明顯改變，糞便檢查也常常是亞鐵血紅素陰性。

圖 13. 電子顯微鏡掃描圖像顯示賈第蟲包囊（底部左側(cè)）和滋養(yǎng)體（底部右側(cè)）

　　糞便檢查包囊或滋養(yǎng)體，ELISA 或 IFA 方法檢測糞便抗原或者極少量的十二指腸采樣可有助于診斷。治療主要包括補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，同時(shí)給予阿苯達(dá)唑或甲硝唑等驅(qū)蟲劑治療。

　　4. 溶組織內(nèi)阿米巴

　　阿米巴病是由溶組織內(nèi)阿米巴原生動物引起的，主要通過攝入被糞便污染的土壤、食物或水源中的包囊而感染。阿米巴包囊在盲腸、末端回腸和結(jié)腸脫囊發(fā)育成為滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體穿過結(jié)腸粘膜屏障，破壞組織，引起分泌性血性腹瀉和結(jié)腸炎。血源性傳播可使滋養(yǎng)體沉積在肝臟、大腦、肺部，導(dǎo)致膿腫形成。

　　通過顯微鏡檢查糞便的包囊和滋養(yǎng)體，以及 ELISA、IFA、間接血凝試驗(yàn)、PCR 等可診斷溶組織內(nèi)阿米巴。雙碘喹啉或巴龍霉素可治療無癥狀阿米巴病患者。癥狀性腸道或腸外疾病患者給予甲硝唑或四環(huán)素治療，后再給予雙碘喹啉或巴龍霉素治療。腸外阿米巴膿腫一般需要引流和甲硝唑或四環(huán)素治療。

　　圖 14. 左側(cè)圖片為溶組織內(nèi)阿米巴包囊復(fù)合顯微照片（碘染色）和滋養(yǎng)體（Giemsa 染色）；右側(cè)圖片為溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體三色顯微鏡圖

　　5. 隱孢子蟲

　　隱孢子蟲病是由隱孢子蟲屬原生動物引起的感染，最常見的為人隱孢子蟲或微小隱孢子蟲。傳播途徑主要是人-人糞口傳播，但是也可出現(xiàn)動物傳染人或水源傳播。

　　隱孢子蟲卵囊感染性極高，10-1000 個(gè)卵囊即可引起感染。卵囊侵入腸道細(xì)胞，但是寄生在宿主細(xì)胞膜和胞質(zhì)間形成的空泡內(nèi)。它們通過增加腸道滲透性、分泌氯化物和引起小腸吸收不良從而導(dǎo)致腹瀉。

圖 15. 隱孢子蟲生活史（圖片改編自美國 CDC/Alexander J da Silva 和 Melanie Moser）

　　在健康成人中，隱孢子蟲病主要表現(xiàn)為自限性腹瀉，持續(xù)最多 4 周。但是在兒童以及 AIDS 等免疫缺陷患者中，它可引起持續(xù)性的嚴(yán)重腹瀉。

　　通過顯微鏡檢查糞便（改良抗酸染色發(fā)現(xiàn)紅染的圓形卵囊，圖 16）、抗原檢測或 PCR 有助于診斷隱孢子蟲病。給予硝唑尼特治療可縮短免疫力正常患者的腹瀉時(shí)間，但是對 AIDS 患者無確切療效。給予補(bǔ)液、營養(yǎng)支持和抗運(yùn)動藥等癥狀性治療可有助于阻止后續(xù)的發(fā)病率。

圖 16. 改良尼氏抗酸染色發(fā)現(xiàn)隱孢子蟲卵囊

　　6. 貝氏等孢球蟲

　　等孢球蟲病是由貝氏等孢球蟲原生動物引起的腹瀉性疾病。通過人-人糞口傳播感染，目前尚未發(fā)現(xiàn)動物保蟲宿主。宿主攝入含孢子囊的卵囊而感染，卵囊脫囊并釋放子孢子。子孢子侵犯十二指腸遠(yuǎn)端和近端空腸的粘膜上皮細(xì)胞，進(jìn)行無性和有性繁殖，終產(chǎn)物為卵囊，并釋放至糞便中。

　　雖未發(fā)現(xiàn)毒素，但等孢球蟲病的癥狀表明其為毒素介導(dǎo)的疾病。其癥狀包括大量的水性非血性腹瀉、痙攣性腹痛、萎靡、厭食、嘔吐和發(fā)熱。嬰兒、兒童和免疫缺陷患者，可出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重腹瀉。

圖 17. 等孢球蟲生活史（圖片改編自美國 CDC）

　　通過濕片法或改良抗酸染色法（圖18左）顯微鏡下檢測糞便樣本可明確診斷。紫外線自體熒光顯微鏡（圖18 右）也有助于診斷。

圖 18. 等孢球蟲，左圖為改良抗酸染色法，右圖為紫外線自體熒光顯微鏡下圖像

　　補(bǔ)充液體和電解質(zhì)以及口服復(fù)方新諾明可有效治療等孢球蟲病。環(huán)丙沙星為二線替代藥物。對合并 AIDS 感染患者可能需要長期抑制性治療。

　　綜上所述，腸道寄生蟲感染多數(shù)是由于食用被寄生蟲蟲卵污染的食物或水所引起。因此，注意飲食衛(wèi)生，不吃未煮熟的肉類以及不喝生水，同時(shí)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，可有助于減少腸道寄生蟲感染。