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糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoaeidosis，DKA） 具有起病急驟、病情兇險、進(jìn)展迅速、誤診率高的特點(diǎn)，不及時、不規(guī)范治療可能增加腦水腫、永久性神經(jīng)損害和死亡等發(fā)生。

目前臨床中因疏忽而延誤治療、不恰當(dāng)治療的病例頗多，今天就一起來聊一聊那些 DKA 診治中需要格外注意的細(xì)節(jié)。

DKA 診斷中應(yīng)注意的細(xì)節(jié)

1. 仔細(xì)詢問既往病史及發(fā)病前情況

1 型或 2 型糖尿病均可發(fā)生 DKA，2 型糖尿病的 DKA 多存在誘因，如急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、過度勞累、精神刺激等。

因此，對已知糖尿病患者或經(jīng)詢問近期出現(xiàn)過類似糖尿病癥狀者，應(yīng)想到 DKA 的可能性，尤其是伴有近期生活不規(guī)律、生活方式改變或出現(xiàn)應(yīng)激狀況的患者。

2.  關(guān)注呼氣中是否有爛蘋果味

DKA 主要表現(xiàn)有「三多一少」癥狀加重即煩渴多飲、多尿、乏力加重；

失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?/p>

病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、脈快而弱、四肢厥冷；

到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，不同程度意識障礙，終至昏迷。

其中，呼氣中有爛蘋果味是 DKA 的特征性表現(xiàn)。

3.  留意以消化道癥狀、急腹癥等癥狀就診的患者，避免誤診

易誤診為急性胃腸炎、腸梗阻、急性胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病。

為避免誤診，對以消化道癥狀、急腹癥等就診的尤其是合并糖尿病的患者，建議檢查血糖、尿酮體以鑒別。

4.  想到 DKA 的一些特殊情況

部分糖尿病患者（尤其年輕 1 型糖尿病患者）可能以 DKA 為首發(fā)表現(xiàn)，為避免漏診，臨床上對于原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到 DKA 的可能性。

5.  知曉 DKA 的檢查內(nèi)容和診斷標(biāo)準(zhǔn)

對疑診 DKA 的患者，應(yīng)立即檢查末梢血糖、血?dú)夥治?、尿常?guī)，如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥或 DKA。

如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為 DKA。

DKA 血酮體增高，多在 3 mmol/L 以上；血糖升高，一般在 16.7-33.3 mmol/L，超過 33.3 mmol/L 時多伴有高血糖高滲綜合征或有腎功能障礙。

DKA 治療中應(yīng)關(guān)注的細(xì)節(jié)

DKA 的規(guī)范治療包括補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿和其他治療幾個方面。

1. 補(bǔ)液

通常按發(fā)病前體重的 10% 估計補(bǔ)液總量，輕度脫水不伴酸中毒者可口服補(bǔ)液，中度以上 DKA 須靜脈補(bǔ)液，先補(bǔ)給生理鹽水，血糖降至 13.9 mmol/L 時根據(jù)血鈉情況補(bǔ)充 5% 葡萄糖液或葡萄糖鹽液（每 2-4 g 葡萄糖加入 1U 短效胰島素）。

補(bǔ)液速度先快后慢，開始 2 h 輸入 1000-2000 mL，前 4 h 輸入計算失水量的 1/3，之后每 4-6 h  補(bǔ)液 500-1000 mL，第 1 個 24 h 的輸液總量為 4000-5000 mL，嚴(yán)重失水者可達(dá) 6000-8000 mL。

如治療前已有低血壓或休克，快速補(bǔ)液不能有效升高血壓時，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。鼓勵飲水（或鹽水），以減少靜脈補(bǔ)液量。

補(bǔ)液應(yīng)注意的幾個細(xì)節(jié)：

①補(bǔ)液總量應(yīng)按發(fā)病前體重估計；

②補(bǔ)液應(yīng)「足量」、「先快后慢」、「先鹽后糖、先晶體后膠體」、「口服與靜脈配合」；

③幾個關(guān)鍵數(shù)值：10%、13.9、1/3；

④鼓勵口服補(bǔ)液，減少靜脈補(bǔ)液量；⑤血糖降至 13.9 mmol/L 時，停用生理鹽水，根據(jù)血鈉情況決定換用葡萄糖液還是葡萄糖鹽液。

2.  胰島素治療

胰島素治療應(yīng)注意的幾個細(xì)節(jié)：

①主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素，不推薦一次大劑量靜脈推注胰島素；

②應(yīng)使用短效人胰島素或速效胰島素類似物（如門冬胰島素、賴普胰島素），不宜使用中效人胰島素或長效胰島素類似物；

③嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3 mmol/L）者，應(yīng)先補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至 3.5 mmol/L 時，再開始胰島素治療；

④勤測血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量；

⑤停滴胰島素前 1 h 應(yīng)皮下注射胰島素 1 次，或于餐前胰島素注射后 1-2 h 停滴；

⑥待酮體消失、血糖降至低于 13.9 mmol/L 且患者能規(guī)律進(jìn)食后可改為皮下注射胰島素。

3.  補(bǔ)鉀

補(bǔ)鉀應(yīng)注意的幾個細(xì)節(jié)：

①血鉀正常、尿量 <30 mL/h，應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開始補(bǔ)鉀；

②血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀；

③監(jiān)測血鉀和尿量，最好心電監(jiān)護(hù)，以從 T 波變化中靈敏反映血鉀高低，調(diào)整補(bǔ)鉀的濃度和速度；

④鉀入細(xì)胞內(nèi)較慢，病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。

4.  補(bǔ)堿

補(bǔ)堿應(yīng)注意的幾個細(xì)節(jié)：

①不是所有 DKA 都要補(bǔ)堿，只有 pH<7.0 時才考慮補(bǔ)堿；

②補(bǔ)堿宜少、宜慢，不宜過早、過快；

③有補(bǔ)堿指征者，補(bǔ)堿至 pH>7.0 時應(yīng)停止補(bǔ)堿，不宜補(bǔ)充過多，以免增加尿鉀丟失、加重腦水腫和組織缺氧；

④補(bǔ)堿溶液溶媒以注射用水為宜，不宜選用生理鹽水、葡萄糖（鹽）液等。

5.  其他

包括加強(qiáng)護(hù)理、祛除誘因（如休克、感染、心力衰竭、腦水腫等）、防治并發(fā)癥及對癥支持治療等。

需注意：

①感染雖然常為 DKA 的誘因，但其臨床表現(xiàn)常被 DKA 的表現(xiàn)掩蓋，故不能單靠有無發(fā)熱或血象來判斷，應(yīng)積極處理；

②DKA 常伴有血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性，可隨治療恢復(fù)而下降，不能盲目認(rèn)為存在腎功能損害；

③部分 DKA 患者即使無胰腺炎存在，也可出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數(shù)天內(nèi)降至正常，不需特別處理；

④部分 DKA 患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可呈一過性增高，一般在治療后 2-3 天恢復(fù)正常，不需處理。

最后，在臨床診治 DKA 時應(yīng)注意避免一些常見誤區(qū)，如補(bǔ)液量不足、輸液種類不當(dāng)、胰島素不足或過量、不注意補(bǔ)鉀、盲目補(bǔ)堿、不控制誘因、忽視補(bǔ)糖等。