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       旅游對人們來說本是一段值得回憶的愉快經歷，但「旅游有風險、出行需謹慎」！也許在流連美景的同時，一些本以為距離遙遠的疾病就悄然上了身。 

       近期，NEJM 上分享了一例來自麻省總醫院的經典病例，麻省總醫院醫學與病理科 Hyle 博士和哈佛大學醫學院醫學與病理科 Alame 博士聯袂對該病例進行了精彩分析，讓我們在專家縝密的臨床分析中認識一下這種蟲媒傳染病—基孔肯雅熱。

病例資料

女性，27 歲，主因關節痛和皮疹于夏季某日就診本院急診科。

患者于 5 天前開始出現手指、手掌和肩部關節痛，伴背部、頸部和后眼窩痛，當天稍后即出現發熱（39.0℃）伴寒戰、惡心、食欲下降、咽痛以及眼結膜輕度紅腫，陰道潰瘍，舌側潰瘍、味覺減弱，頸部和腹股溝處淋巴結腫大、觸痛。

發病次日，患者晨起后發現右前臂皮疹，呈粉紅色、癢而不痛，部分皮疹凸出皮面、外觀酷似蕁麻疹。1 小時內皮疹蔓延至軀干、雙臂和雙腿?；颊咚炀驮\當地醫院急診科，診斷為病毒感染性疾病，隨后出院回家。

第三天患者仍感關節痛，且疼痛受累關節除初始手指、手掌和肩關節外，還蔓延至肘、膝、踝、趾關節，手指、手腕，腫脹程度迫使患者去除戒指和手鐲飾品。刷牙時牙齦易出血。當晚，發熱、頭痛和皮疹癥狀減輕。

接下來的兩天內，患者雖然持續關節痛，但其他癥狀都有所緩解。發病第五天時，患者手掌開始出現新的紅斑狀癢疹，蔓延至雙臂、胸部、腹部、背部和雙腿，而足底未見皮疹?；颊咦孕蟹貌悸宸液捅胶＠?，隨后為求進一步診治到本院急診科就診。

患者多年前曾行闌尾切除術，既往體健。每日服用多種維生素，否認食物、藥物過敏史。常規預防接種。發病前 3 天，患者剛從特克斯和凱科斯群島歸來，結束為期 7 天的短期旅行，在旅游當地曾在海灘游玩，據回憶曾遭蚊蟲叮咬多次。

患者同丈夫久居于新英格蘭郊區，否認有其他性伴侶。職業為化學工程師。愛好跑步，適量飲酒，不吸煙，不吸毒。無疫區病患接觸史。否認家族遺傳性自身免疫病史。

神清語利，查體合作，未見明顯病容。體溫 36.4℃，脈搏 69bpm，血壓 135/87 mmHg，呼吸 18 次 / 分，血氧飽和度 98%（不吸氧時）。雙手軟組織輕度腫脹，無關節積液；腕關節和指關節活動時輕度不適。患者全身泛發紅色斑疹，觸之褪色，累及腹部、胸部、背部、手臂和雙腿。手掌皮疹融合，足底未受累。

查體其他體征正常。手臂捆綁止血帶兩分半鐘，未見促進瘀點形成。

圖. 就診當日患者皮疹照片

腎功能結果均正常；血電解質、鈣、磷、鎂、葡萄糖、總蛋白、白蛋白、球蛋白、堿性磷酸酶、總膽紅素和直接膽紅素均在正常范圍內，其余血化驗結果見表 1。尿液澄清、黃色，尿比重 1.011，pH 值 5.0，潛血陰性，白細胞酯酶、亞硝酸鹽、白蛋白、葡萄糖、酮體、膽紅素和尿膽原結果陰性；尿絨毛膜促性腺激素結果陰性。

表 1.  實驗室檢測結果

鑒別診斷

1.  皮疹

患者病程呈現出三種特征的皮損。首先，初始發病時，患者口腔和陰道黏膜出現潰瘍；發熱后迅速出現紅色、凸出皮面、瘙癢性丘疹，從右前臂很快累及到軀干、手臂和腿，并于 48 小時內癥狀緩解，該特征與急性蕁麻疹出疹模式類似。蕁麻疹是一種常見疾病，偶與病毒感染、服藥和飲食有關，但 50% 的病例不明原因發病。

本例患者在發熱和初始軀體非特異性癥狀緩解后，即出現一類新的斑狀癢疹，從手掌開始逐漸蔓延全身。對于原本體健的人而言，此類皮疹診斷較統一。但本例患者還有其他突出特殊癥狀，即全身性多關節痛，累及中、小關節群，值得仔細推敲。

2.  關節痛

本例患者在發熱期間訴有多種非特異性癥狀，但最為突出的卻是骨骼肌肉系統癥狀。發病第一天，患者手指、手掌和肩部出現關節痛，伴有背部和頸部疼痛；發病第三天還出現了肘、膝、趾關節痛。

評估該患者關節疼痛的第一步，就是區別「關節痛」與「關節炎」。雖然這兩個詞都有局部關節疼痛，但關節炎卻是由滑膜炎引發關節積液和皮溫增高，導致關節活動受限。盡管本例患者手腕和手掌有腫脹，但水腫部位是在關節周圍軟組織處，而非關節本身。因此，本例患者臨床表現與關節痛相符，而非關節炎，由此縮小了鑒別診斷范圍。

3.  風濕性疾病

患者初始發病的臨床表現與風濕性疾病發作相像，基于發熱、皮疹和關節痛癥狀，應考慮到系統性紅斑狼瘡（SLE）、血清病和成人型 Still 病。

由于 SLE 臨床表現多樣化、個體異質性高，所以早期診斷 SLE 較為困難。雖然本例患者的幾個癥狀與 SLE 診斷相符，如發熱、口腔潰瘍、關節痛而非關節炎，但是患者現有表現不滿足 SLE 的必要診斷標準。

患者臨床表現還符合急性風濕熱的次要診斷標準，如發熱和關節痛，但是患者并不符合主要診斷標準，如累及大關節群的關節炎、心臟炎、邊緣性紅斑、皮下結節和舞蹈病等。

血清病是一種Ⅲ型變態反應，與藥物免疫性反應有關，由免疫復合物沉積所致，多數患者可出現皮疹、發熱、關節痛或關節炎。然而，典型血清病于新服用藥物 1 周后出現，但本例患者沒有新服用藥物史；此外，血清病患者關節痛會在全身癥狀改善前緩解，而本例患者卻恰恰相反。

成人型 Still 病是本例考慮的重要鑒別診斷，因為大多數受累患者會于發病初期表現出發熱、斑疹、關節痛或關節炎，約 70% Still 病患者發病初期還有顯著咽喉痛、白細胞增多，但本例患者白細胞計數正常。由于成人型 Still 病是排他性診斷，因此，還需其他證據縮小鑒別診斷范圍。

4.  感染

很多感染患者往往表現為發熱、皮疹和關節痛，且需要及時診斷與治療。播散性淋球菌感染或慢性腦膜炎球菌血癥可表現出經典三聯征，即多關節痛、腱鞘炎和皮炎，但皮疹通常為膿皰性病變，多關節痛通常非對稱性累及中等關節群。

念珠狀鏈桿菌感染引起鼠咬熱（也稱為 Haverhill 熱），患者有發熱、皮疹和多關節痛的癥狀。因為病原體在血培養中生長緩慢，所以該病診斷可能延遲。該菌感染引發皮疹外觀多樣，但典型者表現為手臂和腿部的血泡；而本例患者并未出現該體征。

因為患者居住在新英格蘭且發病于夏季，所以應將萊姆病納入鑒別診斷的考慮范圍內。然而，對于萊姆病患者而言，關節痛通常在播散早期、初始皮疹消退之后出現，且萊姆關節炎是發病晚期的臨床表現，特點是累及單關節或少數關節、大型關節。

落基山斑疹熱患者在病程早期可表現有關節痛、發燒、頭痛和其他非特異性癥狀，發病數小時或數天后出現斑疹，皮疹始于外周皮膚，而后向心性蔓延，可累及手掌。典型病例在出疹時仍有不適癥狀，但本例患者在出疹時除了多關節痛外癥狀都有所緩解。

對于育齡期女性需要考慮到的另一重要因素就是風疹感染，感染者常出現小關節痛，皮疹始于面部。由于多數人免疫接種預防感染，所以該病在美國人群中不常見，且本例患者訴兒童期按時按計劃接種所有疫苗。

約 60％ 成人細小病毒 B19 感染者可表現出對稱性多關節痛，且在女性感染者中出現關節痛癥狀者是男性感染者的兩倍。受累關節主要為近端指間和掌指關節，還可累及膝、腕和踝關節。

為了排除這些診斷，還需進一步血清學檢測。那么，本例患者是否有可能為人類免疫缺陷病毒（HIV）感染？雖然患者訴沒有其他性伴侶，但急性 HIV 感染仍是一個重要考慮，因為急性逆轉錄病毒綜合征可以表現出發熱、斑疹、黏膜潰瘍和肌痛或關節痛。

5.  旅游相關發熱性疾病

在分析常見疾病時，有必要明確患者是否有特殊疾病暴露風險。例如本例患者，雖然久居新英格蘭，但是近期有前往加勒比海地區旅游的經歷。

旅游者歸來后出現發熱癥狀較為常見，雖然具體原因往往不明，而一旦確診，最常見的當屬瘧疾、登革熱和傷寒。在分析患者可能的暴露風險時，需要詳細了解旅游目的地、飲食情況、蚊蟲叮咬史、接觸的動物、服用過的藥物或毒品及性生活史。疾病潛伏期有助于協助排除特除發熱性傳染?。ㄒ姳?2）。

表 2.  從加勒比或中美洲返回旅游者常見傳染病的潛伏期

從加勒比或中美洲返回的旅游者中，因旅游相關疾病求醫的患者里有 17.7% 表現為發熱，其中 40% 為不明原因發熱，而確診者中最為常見的疾病是登革熱、麻疹、傷寒和甲型肝炎。在加勒比海地區，僅在海地和多米尼加共和國有麻疹病例報告，而本例患者未去過這些國家。

此外，患者從加勒比海歸來后僅 3 天就發病，異地逗留時間僅 1 周，轉氨酶水平幾乎正常；由于甲型肝炎的潛伏期是 28 天（15-50 天），所以該患者不大可能感染甲肝病毒。

鉤端螺旋體病是歸來旅游者中最為重要的疾病考慮，而該病又極易被常規檢驗所忽視。鉤端螺旋體病可以有關節痛，但本例患者無嚴重鉤端螺旋體病相關的典型臨床表現，如黃疸、急性腎損傷；且患者報告除在海中游泳外，沒有接觸過其他水域。

傷寒在歸來旅游者中并不少見，據統計 80% 感染者可出現關節痛。但傷寒發病常呈亞急性經過，尤其是在發病第一周，而本例患者包括發熱在內的癥狀卻是突發的。

考慮到患者自加勒比海返回后不足 14 天就發病，最有可能的病因就是登革熱和基孔肯雅病毒感染。由于這兩種病毒的潛伏期都很短（見表 2），所以哪種感染都有可能，特別是患者還訴在加勒比海旅游期間曾遭蚊蟲叮咬，因此更增加了患者感染這些蟲媒傳播病毒的可能性。

登革熱和基孔肯雅熱的臨床表現有很大程度上的雷同，兩種傳染病都表現有發熱、肌痛、頭痛、皮疹、惡心和嘔吐（見表 3）。異常實驗室檢測結果中，血小板減少在登革患者中比在基孔肯雅熱患者中更為多見；雖然本例患者血鈣正常，但基孔肯雅熱患者偶有低鈣血癥和肌酸激酶水平升高。

表 3.  基孔肯雅病毒感染臨床特征

本例患者有牙齦出血，該癥狀可視作與這兩種病毒性疾病相關的一種輕度出血表現，更多見于登革熱患者，而該癥狀往往預示著重癥登革熱的發病，尤其是毛細血管滲漏綜合征患者；本例患者沒有該綜合征。

患者現病史中描述的三類特征皮損—潰瘍、蕁麻疹和斑狀癢疹，在基孔肯雅病毒感染者中均有所報道；此外，對稱性累及中小關節群的關節痛也是基孔肯雅熱的特征表現，而在登革熱患者中并不常見。

鑒別診斷登革熱與基孔肯雅熱雖然比較困難，但卻具有重要臨床意義。登革熱患者在疾病初始發熱期后病情可迅速惡化，部分患者如滿足特殊標準則需要住院觀察或支持治療；相比之下，基孔肯雅病毒感染的病死率較低，死亡多源于基礎合并疾病，遠期后遺癥關節炎則非常痛苦。

止血帶試驗是臨床應用較廣的用于協助診斷登革熱的一種方法，但該方法在疾病流行地區的敏感性（52-56%）和特異性（58-68%）都較低；因此，本例止血帶試驗陰性雖然不太傾向于登革熱，但并不能協助排除該病可能性。

最后一項與診斷有關的重要信息，就是患者前往加勒比海旅游的時間。2013 年 10 月以前，西半球從未有基孔肯雅熱的病例報道，那時該病主要局限于非洲和亞洲。然而，自 2013 年 12 月以來，美洲出現 100 萬多例基孔肯雅病毒感染疑似病例，遍及美國、加勒比海、中美洲以及安第斯山以北南美洲國家。

本例患者 2013 年 12 月以后前往的加勒比海，且綜上分析總體臨床表現與急性基孔肯雅病毒感染相符。由于患者在發病第五天就診，所以有可能檢測得到基孔肯雅病毒特異性 IgM 抗體；如果無法檢測診斷，在急性期和恢復期血清學再次檢測有助于協助確診。

綜上，本例患者的入院診斷：登革熱或基孔肯雅病毒感染

檢驗結果與預后分析

對患者進行了細小病毒 B19、登革熱和基孔肯雅病毒的血液樣本檢測。細小病毒 B19 IgG 抗體滴度升高、IgM 抗體滴度正常，該結果意味著患者既往曾感染過該病毒；急性期和恢復期分別檢測了登革熱 IgG 和 IgM 抗體，結果均為陰性，故排除此診斷。

對于基孔肯雅熱的檢測方法有多種，可采用酶聯免疫吸附試驗行血清學檢測，也可根據患者就診時間檢測病毒核酸。一般發病第一周可檢測出高水平病毒血癥，發病后 5-7 天出現特異性 IgM 抗體，并持續數月時間，隨后不久即出現 IgG 抗體并終身存在。

送檢本例患者血樣本至參考實驗室進行血清學檢測。結果顯示，抗基孔肯雅病毒 IgM 抗體陽性，IgG 抗體未檢出；該結果提示患者有近期基孔肯雅病毒感染。

對患者進行為期兩周的隨訪。患者訴手部持續關節痛，同時新出現了腰背部疼痛與僵硬，因而間斷性口服對乙酰氨基酚和布洛芬緩解癥狀?；颊咴V疲勞感加重，但沒有繼續發熱，幾天后皮疹已經消退。

隨訪期間，肝功能檢查結果和血小板計數正常。建議患者常規服用抗炎藥物和質子泵抑制劑。第二個月期間，患者癥狀反復不定。發病后兩月，患者因腕、肘、踝和膝關節嚴重關節痛再次就診，同時訴情緒低落，不愿參與社交活動，并出現注意力集中困難。鑒于上述癥狀，患者不得不請病假。此次就診后，給予患者美洛昔康治療關節痛，并轉診精神科接受心理評估。

精神科接診后發現，患者表現明顯的抑郁癥癥狀，同時合并頭痛和關節痛。

患者癥狀之間具有關聯性，基孔肯雅病毒感染可引起機體衰弱，臨床表現為肌肉骨骼疼痛，而疼痛又與抑郁癥內在關聯，因而治療減輕患者疼痛癥狀，則抑郁癥就會有所改善。

最后，心理疏導并鼓勵患者回歸社會有助于促進癥狀改善。感染癥狀好轉后，可以考慮使用一些抗抑郁藥物協助加速情緒改善，但患者選擇心理輔導治療，遂后續鼓勵患者克服疼痛參與社交活動，傾訴患病經歷增加心理支持以給予正能量。

最終診斷：基孔肯雅病毒感染。