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在你的體內(nèi)有個(gè)約重 1.4 kg 的工廠每天運(yùn)行 24 小時(shí)，這是你的肝臟，它是你體內(nèi)分量最重的器官同時(shí)也是最重要的器官之一。它就像一座大型的工業(yè)場(chǎng)所同時(shí)包含著倉(cāng)庫(kù)、制造中心和燃料加工廠，這座勤勞的建筑物囊括了很多重要的功能，把我們進(jìn)入身體內(nèi)的藥物進(jìn)行處理就是其中之一。

藥物通過(guò)兩條途徑進(jìn)入肝臟。口服的藥物經(jīng)腸道吸收后首先被腸道系統(tǒng)的血液運(yùn)輸?shù)礁伍T(mén)靜脈，然后進(jìn)入肝臟。在數(shù)千個(gè)名為肝小葉的微型內(nèi)部處理廠的幫助下有些藥物被部分滅活（常稱之為「首過(guò)效應(yīng)」）于是進(jìn)入體循環(huán)的原形藥物量減少，藥效也隨之減小。經(jīng)其他方式（比如靜脈、肌注、經(jīng)皮等）進(jìn)入體循環(huán)的藥物通過(guò)另一條途徑——肝動(dòng)脈，輸送進(jìn)入肝臟。

肝細(xì)胞是處理廠的功能單元，里面有一種蛋白質(zhì)叫做細(xì)胞色素 P450 酶，藥物在它的作用下結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，成為極性和水溶性較高而活性低的代謝物，再與葡萄糖醛酸、硫酸等基團(tuán)結(jié)合通過(guò)腎臟和腸道排出體外。當(dāng)然如果肝臟不生產(chǎn)產(chǎn)品，我們就不能把它認(rèn)作一個(gè)工廠。

這個(gè)器官制造各種各樣的產(chǎn)品，其中血漿蛋白對(duì)藥物的藥效有著重要的意義。血漿中的藥物以一定的比率與血漿蛋白結(jié)合，在血漿中常同時(shí)存在結(jié)合型與游離型，而只有游離型的才具有藥物活性發(fā)揮藥效。這個(gè)工廠還生產(chǎn)另一種重要的產(chǎn)品——膽汁，它就像工廠的生態(tài)污水處理系統(tǒng)，將代謝產(chǎn)物等副產(chǎn)品一起排出身體。

那么如你所見(jiàn)，肝臟是一個(gè)非常有效率的工業(yè)場(chǎng)所，各部門(mén)相互協(xié)調(diào)有條不紊的工作著。但當(dāng)它受到病毒、自身免疫、藥物等的有害攻擊，發(fā)生損害時(shí)，那么各部門(mén)工作能力降低，不能像健康狀態(tài)時(shí)那樣完成各自任務(wù)。比如肝硬化發(fā)生門(mén)靜脈高壓時(shí)，側(cè)支循環(huán)建立，來(lái)自腸道的大量血液未經(jīng)過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，血液中攜帶的藥物也隨之進(jìn)入體循環(huán)，首過(guò)效應(yīng)減少，到達(dá)體內(nèi)的藥物量就增多了。

除此之外，肝細(xì)胞內(nèi)代謝酶活性的降低，肝臟生產(chǎn)白蛋白能力的減小，膽汁清除的減少等都影響著藥效。如果我們按照正常的劑量給藥，將超出肝臟的能力范圍，使得體內(nèi)藥物量增多（前體藥除外），不良反應(yīng)增加。為了使藥物發(fā)揮應(yīng)有的療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生，我們?cè)谥?jǐn)慎選擇藥物的同時(shí)可能還需要調(diào)整劑量。抗菌藥物在治療感染性疾病中扮演著極其重要的角色，甚至決定著患者的生死。

當(dāng)我們同時(shí)遇到一個(gè)受損的肝臟和侵蝕我們身體的細(xì)菌時(shí)，是顧此失彼還是不負(fù)如來(lái)不負(fù)卿，抗菌藥物的選擇及可能需要的劑量調(diào)整至關(guān)重要。

下面我們來(lái)理一理哪些抗菌藥物不要避免使用？

哪些使用時(shí)不需要調(diào)整劑量？哪些需要調(diào)整？怎么調(diào)整？

1. 盡量避免使用的抗菌藥物

紅霉素酯化物、四環(huán)素類（替加環(huán)素除外）、抗結(jié)核藥（利福平、吡嗪酰胺）、磺胺類、甲硝唑。吡嗪酰胺在權(quán)衡利弊后如果不得不使用，那么劑量減少 50%。利福平亦如此。甲硝唑在輕、中、重度肝功能不全時(shí)劑量都可調(diào)整為 500 mg q 12-24 h。

2. 不需要調(diào)整劑量的抗菌藥物

氨基糖苷類、青霉素類、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、諾氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星）；頭孢菌素類（第一代、第二代頭孢菌素；大部分第三代頭孢菌素；頭孢吡肟以及新型頭孢菌素 - 頭孢洛林）；阿奇霉素、克拉霉素、替加環(huán)素、利柰唑胺。

3. 需要調(diào)整劑量的抗菌藥物

紅霉素、克林霉素、異煙肼、頭孢曲松。頭孢曲松一般情況下不需要調(diào)整劑量，嚴(yán)重肝功能不全時(shí)劑量可以考慮減量 50%，肝功能不全伴有腎衰時(shí)頭孢曲松也需要適當(dāng)減量。

注：文章里輕、中、重度肝功能不全均按照 CTP（Child-Turcotte-Pugh）評(píng)分法評(píng)估，具體評(píng)分法參考表 1。

表 1. CTP 評(píng)分方法

注：5-6 分為 CTP A 級(jí)或輕度肝功能不全，7-9 分為 CTP B 級(jí)或中度肝功能不全，10-15 分為 CTP C 級(jí)或重度肝功能不全。

有些抗菌藥物尚缺乏相關(guān)資料未能提供調(diào)整建議，為了更合理地選擇用藥方案，臨床醫(yī)師可參考以下流程圖：